Die interdisziplinäre Aneurysmaambulanz der Medizinischen Universität Wien/des Universitätsklinikums AKH Wien setzt sich zum Ziel, Ansprechpartner für PatientInnen (bzw. deren betreuende ÄrtzInnen) mit Erkrankungen der thorakalen und der thorakoabdominellen Aorta zu sein. Die enge interdisziplinäre Kooperation von Herzchirurgie und interventioneller Radiologie erlaubt uns, individualisierte Therapiekonzepte zu erstellen und umzusetzen. Neben der unmittelbaren Therapie von Hauptschlagadererkrankungen sehen wir unsere Aufgabe auch in der Weiterbetreuung nach Eingriffen an der Hauptschlagader.
Aortenaneurysma
Die Indikationsstellung zur Sanierung von Aortenaneurysmen basiert auf dem maximalen Querdurchmesser, dem Wachstumsverhalten, der Lokalisation (Aorta ascendens, Thorakale Aorta descendens, Infrarenale Bauchaorta), sowie dem Vorliegen von Bindegewebserkrankungen (Marfan-Syndrom, Ehlers Danlos-Syndrom, Fibrillin-Defekte). Prinzipiell stellen wir die Indikation zur chirurgischen Sanierung von Aortenaneurysmen ab folgenden Aortendurchmessern:
Aorta ascendens + Aortenbogen:
- generell 55mm
- bicuspide Aortenklappe Klappe 50mm
- nachgewiesene Bindegewebserkrankung 45mm
- bei Symptomatik unabhängig vom Durchmesser
Thorakale Aorta descendens bzw. Thorakoabdominelle Aorta:
- generell 55mm
- nachgewiesene Bindegewebserkrankung 50mm
- bei Symptomatik unabhängig vom Durchmesser
Da die Indikationsstellung zur Operation auch immer mit einer genauen Risikoabschätzung für die PatientInnen (Risiko der Operation vs. Risko des Spontanverlaufes der Erkrankung) einhergeht, kann unsere Therapieempfehlung im Einzelfall von den oben angegebenen Durchmessern abweichen.
Die Sanierung von Aortenaneurysmen erfolgt chirurgisch, interventionell oder mittels kombiniert chirurgisch-interventionellen Vorgehens (Hybrid-Eingriff). Welche dieser Behandlungsmethoden gewählt wird, entscheidet sich einerseits aufgrund der Lokalisation, andererseits aufgrund vorliegender Komorbiditäten.
Aortendissektion
Im Gegensatz zu Aortenaneurysmen, welche in der Regel über Jahre entstehen und daher elektiv versorgt werden, handelt es sich bei Aortendissektionen um Akutereignisse. Prinzipiell hängt die Entscheidung, ob nach einer Dissektion eine akute, lebensrettende, chirurgische Versorgung notwendig ist, von der Lokalisation ab.
Typ A Dissektion:
Typ A Dissektionen entstehen in der Aorta ascendens und reichen in variabler Ausdehnung bis in die Beckengefäße. Typ A Dissektionen müssen akut chirurgisch versorgt werden, um die Rupturgefahr im Bereich der Aorta ascendens zu bannen. Die Operation umfasst einen prothetischen Ersatz der Aorta ascendens +/- Aortenklappe und des Aortenbogens. Als Residuum nach erfolgreicher Operation bliebt meistens eine chronische Typ B Dissektion, welche im Weiteren aneurysmatisch degenerieren und weitere Eingriffe im Bereich der Aorta descendens notwendig machen kann.
Typ B Dissektionen:
Typ B Dissektionen entstehen in der Aorta descendens, also distal des Abganges der linken Arteria subclavia, und reichen in variabler Ausdehnung bis in die Beckengefäße. Das therapeutische Vorgehen bei PatientInnen mit Typ B Dissektionen ist abhängig davon, ob eine Typ B Dissektion kompliziert oder unkompliziert verläuft. Ein kombiniert chirurgisch-interventionelles Vorgehen ist bei PatientInnen mit komplizierten Typ B Dissektionen indiziert, d.h. wenn es infolge der Dissektion zu einer Malperfusion (typischerweise intestinale Organe) oder einer gedeckten Ruptur kommt, oder wenn der „Dissektionsschmerz“ nach dem Initialereignis nicht abklingt, sondern persistiert. Unkomplizierte Typ B Dissektionen werden primär medikamentös behandelt. Hier ist das Behandlungsziel eine normotone Blutdrucksituation sowie Frequenzkontrolle, um den Stress auf die frisch dissezierte Aortenwand zu reduzieren.
Nach jeder Aortendissektion sind lebenslange CT-Kontrollen notwendig, da sich als Langzeitkomplikation Aneurysmen auf Basis von Dissektionen ausbilden können.
Präoperative Abklärung vor elektiven Aorteneingriffen
Folgende Untersuchungen sind vor allen elektiven Eingriffen an der Aorta notwendig:
- Koronarangiographie
- Herzultraschalluntersuchung
- Carotisultraschalluntersuchung
- großes Labor
- Virologie
Die präoperative Abklärung kann entweder durch die zuweisenden ÄrztInnen bzw. durch uns organisiert werden.
Chirurgische/kombiniert chirurgisch-interventionelle Verfahren
Aorta ascendens +/- proximaler Aortenbogen:
Aortenerkrankungen im Bereich der Aorta ascendens respektive des proximalen Aortenbogens werden in der Regel chirurgisch durchgeführt, wobei das Grundprinzip ein kompletter, prothetischer Ersatz des gesamten erkrankten Aortengewebes ist. Folgende Krankheitsentiäten werden unterschieden und bedürfen verschiedener chirurgischer Vorgehensweisen.
Sinus valsalvae Aneurysma+/- Aortenklappenbeteiligung:
Hierbei handelt es sich um ein Aneurysma, das unmittelbar über der Aortenklappe beginnt und in variabler Ausdehnung Teile oder die gesamte Aorta ascendens betreffen kann. Um dem Grundprinzip - prothetischer Ersatz des gesamten erkrankten Gewebes zu folgen - ist bei dieser Erkrankung ein Mitersatz des Sinus valsalvae mit Reimplantation der Koronararterien in die Prothese notwendig. Methode der Wahl ist in diesem Fall ein klappenerhaltender Ersatz des Sinus valsalvae sowie miterkrankter Anteile der Aorta ascendens. Besteht zusätzlich eine Pathologie an der Aortenklappe (Aorenklappeninsuffizienz/Aortenklappenstenose), kann es notwendig sein, die Aortenklappe mit einer Prothese zu ersetzen, wobei hierfür prinzipiell biologische und mechanische Klappenprothesen in Frage kommen.
Ascendensaneurysma +/- Bogenbeteiligung:
Hierbei handelt es sich um ein Aneurysma, das über dem Sinus valsalvae beginnt und in variablem Ausmaß auch den proximalen Aortenbogen betrifft. Die chirurgische Therapie besteht aus einem prothetischen Ersatz der erkrankten Aortenabschnitte, wobei bei Vorliegen einer Bogenbeteiligung eine Operation in Kreislaufstillstand, moderater Hypothermie und selektiver, antegrader Hirnperfusion notwendig ist.
Typ A Dissektion:
Grundprinzip der Operation ist der prothetische Ersatz der Aorta ascendens und die Approximation der dissezierten Aorta proximal und distal der Prothese, wobei die distale Anastomose ausnahmslos im Kreislaufstillstand bei moderater Hypothermie und selektiver, antegrader Hirnperfusion angelegt wird. Je nach Operationstechnik wird zusätzlich die Aortenklappe in die Prothese reimplantiert oder ersetzt und ein variabler Teil des Aortenbogens mitersetzt. Da Typ A Dissektionen beim Großteil der PatientInnen die Aorta descendens mitbetreffen und erst in der Beckenetage enden, bleibt als Residuum häufig eine chronische Typ B Dissektion. Um die proximale Aorta descendens im Rahmen der Operation mitzustabilisieren, kann zusätzlich ein Stent-Graft in die Aorta descendens eingebracht werden.
Distaler Aortenbogen bzw. Thorakale Aorta descendens
Distale Bogenaneurysmen +/- proximale Aorta descendens:
Bei distalen Bogenaneurysmen bzw. Aneurysmen der proximalen Aorta descendens handelt es sich entweder um „primäre Aneurysmen“ oder Aneurysmen, die auf Basis einer chronischen Dissektion entstehen. Diese werden entweder chirurgisch oder kombiniert chirurgisch/interventionell saniert. Die Entscheidung für eines der beiden Verfahren hängt in erster Linie vom Alter der PatientInnen sowie dem Vorliegen von Komorbiditäten ab. Prinzip des chirurgischen Ersatzes ist - ähnlich wie im Bereich der Aorta ascendens - der prothetische Ersatz des gesamten erkrankten Aortengewebes. Hierfür ist bei distalen Bogenaneurysmen häufig ein Kreislaufstillstand in tiefer Hypothermie notwendig, eine Technik, die vor allem bei älteren und multimorbiden PatientInnen mit einer hohen Morbidität und Mortalität verbunden ist, jedoch den Vorteil hat, eine gesichert definitive Therapie zu sein. Als Alternative besteht die Möglichkeit, in einem ersten Schritt ein partielles oder komplettes Debranching des Aortenbogens (Aortenbogenumbau) durchzuführen und im Intervall einen Stent-Graft über die Leistengefäße zu implantieren. Vorteil dieses Vorgehens ist eine niedrigere Morbidität und Mortalität, wobei es noch keine Langzeitdaten zu diesem Vorgehen gibt, weshalb wir diese Technik bei jüngeren PatientInnen nur selektiv anwenden.
Descendensaneurysma bzw. thorakoabdominelles Aortenaneurysma:
Aneurysmen der thorakalen Aorta Descendens bzw. der thorakoabdominellen Aorta können entweder chirurgisch oder kombiniert chirurgisch/interventionell versorgt werden. Die chirurgische Sanierung umfasst den prothetischen Ersatz des gesamten erkrankten Abschnittes, der bei thorakoabdominellen Aneurysmen bis in die Becken, in seltenen Fällen sogar bis in die Beingefäße reichen kann. Die Operation erfolgt entweder im „Linksherzbypass“ oder im Kreislaufstillstand bei tiefer Hypothermie. Alternativ kann die Sanierung kombiniert chirurgisch/interventionell mittels Stent-Graft erfolgen. Es gilt wieder, dass wir jüngeren PatientInnen präferentiell zur chirurgischen Sanierung mit gesichert guten Langzeitergebnissen raten und ältere bzw. multimorbide PatientInnen präferentiell mittels Stent-Graft-Implantation behandeln.
Therapie der akuten komplizierten Typ B Dissektion:
Akute, komplizierte Typ B Dissektionen werden kombiniert chirurgisch/interventionell mittels Stent-Graft therapiert. Rationale ist die Abdeckung des primären Einrisses in der Aortenwand, eine Re-expansion des wahren Lumens, sowie eine Stabilisierung der Aortenwand. Inwieweit auch PatientInnen mit – nach klassischen Kriterien - unkomplizierten Dissektionen aber kleinem falschem Lumen von einer frühen Stent-Graft-Implantation profitieren können, ist derzeit noch unklar.